Ревматоидный артрит клинические рекомендации (2018-2019) Минздрава России

Содержание

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите — это алгоритм диагностических мер и терапии, применяемых врачом-ревматологом в отношении пациента, основанный на международной практике лечения ревматической патологии и разработками Всемирной организации здравоохранения.

Новый препарат Хондрексил завоевал доверие среди пациентов и врачей. Узнайте в особенность данного средства в статье по ссылке.

Целесообразность клинических рекомендаций

Ошибочно полагать, что клинические рекомендации — это шаблон беспрекословных правил. Скорее это логические подсказки для наиболее эффективных действий врача, которые существенно экономят время и помогают избежать диагностических ошибок и нежелательных последствий лечения.

Клинические рекомендации для лечения ревматоидного артрита основаны на многолетнем практическом опыте, ошибках и победах в борьбе с заболеванием. Основываясь на общих сведениях, квалифицированный специалист понимает важность баланса между индивидуальным подходом и систематики своей работы. Такой рациональный подход помогает выбрать наиболее успешную тактику лечения аутоиммунной патологии.

Ответственный подход к медицинским методам лечения при артрите и критерии качества ее оказания важны для оказания своевременной помощи и благоприятного прогноза заболевания.

Не стоит путать данные критерии со стандартами медицинских услуг, так как те являются условными технологическими пособниками и являются документационной частью системы здравоохранения.

Принципы диагностики и лечения

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление и деформацию костных сочленений.

Диагностику и лечение патологии усложняет неизвестные этиологические причины её возникновения. Болезнь поражает все возрастные группы, однако больший процент случаев ревматического воспаления распространяется на женщин в период менопаузы.

Вариантов дебюта ревматоидного артрита множество. Чаще он проявляется в форме множественного поражения (полиартрита) мелких групп суставов пальцев, запястья, кистей рук, коленей и стоп. Прогрессируя, болезнь поражает более крупные отделы тела.
Симптомы раннего воспаления протекают стерто. Наблюдается утренняя скованность, локальная гипертермия сустава, слабость и потеря аппетита.

В случаях первичной патологии разделяют несколько стадий воспаления:

1 стадия — от первого признака заболевания проходит до 6 месяцев.
2 стадия — установившийся артрит, симптоматика прогрессирует от 1 до 2 лет.
3 стадия — заметные дегенеративные изменения в структуре соединительной ткани, проявление ревматоидных узелков и костных эрозий.

Специфика ревматической патологии в ее индивидуальном по динамичности протекании. Не редкость случаи когда дегенеративные изменения начинаются спустя полгода после дебюта, а от 1 до 2 стадии проходит меньше трех месяцев.

Пациенты с признаками ревматического артрита разделяются на 3 группы:

Серопозитивный ревматоидный артрит (код по МКБ — М08.8).
Серонегативный (М06.0).
Вероятный ревматоидный артрит (М05.9-М06.9).

Принципом диагностики и успешного лечения ранней ревматической патологии является обращения пациента непосредственно к врачу-ревматологу. Специалисты общей практики смогут установить точный диагноз намного позже, ввиду слабовыраженной специфики симптомов.

Основаниями для передачи больного ревматологу являются:

обнаруженная припухлость суставов;
боль при сжатии воспаленного участка рукой врача;
скованность больного около 30 минут после пробуждения.

Методы дифференциальной диагностики

Диагностика артрита для проведения базисного лечения, включает рекомендации, описанные в 1987 году Американской коллегией ревматологов.

В перечень критериев входит описание симптоматики:

жалобы на утреннюю скованность;
припухлость;
общее недомогание;
визуальные изменения — ревматоидные узелки.

Критерии при осмотре:

припухлость более 3 суставов;
сустав горячий при ощупывании;
первоочередное поражение мелких суставов кистей и стоп.

Наличие других заболеваний суставов не исключает появление ревматической патологии.

Подозрение на ревматический вид артрита усиливается при совпадении более 3 клинических признаков.

Лабораторные исследования

Диагностика аутоиммунного артрита включает клинические рекомендации по необходимым анализам венозной крови и пункции синовиальной жидкости.

К обязательным анализам крови относят:

Гематологические показатели при общем анализе крови указывают на развитие хронической аутоиммунной анемии. Показатели уровня железа указывают на развитие железодефицитной анемии.
Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и фибриноген. Повышенные показатели в результатах указывают на то, что патология находится в активной фазе. Повышенное содержание С-реактивного белка указывает на деструктивный процесс. Фибриноген — белок, который влияющие на свертывание крови, а его повышенное содержание сопровождает острое воспаление.
Биохимический анализ крови определяет гепатотоксичность печеночных ферментов и показателей белка в крови. Показатели гепатотоксичности позволяют прогнозировать действие базисных цитостатиков и корректировать дозировку. Белковый баланс может сопровождать аутоиммунные патологии, но это условие не является обязательным.
Иммунологические показатели наличия иммуноглобулинов ревматоидного фактора в сыворотке крови. Характерно в 80% заболеваний ревматоидным артритом, однако на ранних стадиях определяются только в половине возможных случаев. Наличие этого фактора указывает на аутоиммунное дегенеративное воспаление костных и хрящевых тканей.
Самые новые клинические рекомендации с 2019 при лабораторной диагностике ревматоидного артрита относятся к иммунологическим исследованиям антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Это более специфический маркер патологии нежели ревматический фактор. На этапе ранней диагностики анализ эффективен в 60% случаев. Их наличие также указывает на деструктивный прогноз заболевания.

Пункция сустава необходима для исследования воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава. Анализ синовиальной жидкости включает следующие показатели:

количество выпота;
окрас — в норме светло-желтый;
мутность — у здорового человека она прозрачная;
образование и консистенция муцинового сгустка;
повышенный цитоз клеток.

Инструментальная диагностика

Аппаратная диагностика применяется для следующих целей:

определение повреждений структуры сустава;
выявление активности воспалительного процесса на ранних этапах заболевания;
оценка динамики дегенеративных изменений;
отслеживание реакции на терапевтические меры;
диагностика тяжелой деформации для хирургического вмешательства и эндопротезирования.

Основное количество клинических рекомендаций включает рентгенограмму артроза и артрита суставов кистей, лучезапястного отдела, таза, коленей, голеностопа и стоп. Обследование необходимо, чтобы подтвердить установленный лабораторным методом диагноз, установить стадию патологии и оценить тяжесть нанесенных суставу дегенеративных изменений.

Читайте в статье по ссылке об особенностях лечения артрита голеностопного сустава.

Часто рентгеновские снимки делают при первых консультациях врача, предполагая развитие первичных артрозных изменений в наиболее типичных для начального ревматоидного артрита местах — кисти рук, стопы, колени. А также рентгенограмма помогает точно определить симметричность поражения суставов.

Магнитно-резонансную томографию все чаще включают в перечень обязательных клинических рекомендаций при диагностике ревматоидного артрита в 2018–2019 году.

Современный метод отличается большей чувствительностью к ранним проявлениям ревматоидного синовита. МРТ-обследование позволяет заметить изменения раньше чем они станут заметны на рентгеновских снимках. А также исследование суставов дает возможность изучить состояние синовиальной оболочки, суставной капсулы и определить наличие выпота в суставе.

Ультразвуковое исследование чаще применяют при поражении кистей рук и крупных суставов. Метод дает возможность определить утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота и эрозий. Узи помогает оценить активность воспаления и прогнозировать его дальнейшее развитие без должного лечения.

Критерии качества медицинской помощи

К особым клиническим рекомендациям установленным Минздравом (МЗ) России в лечении ревматоидного артрита относят следующие критерии качества медицинских услуг:

Обязательные диагностические мероприятия — первичные консультации с врачом-ревматологом, неврологом, оториноларинтологом и офтальмологом.
Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, исследование на наличие ревматоидного фактора, уровень глобулина, иммуноглобулина, показатели антистрептолизина-О в сыворотке крови, пункция сустава.
Методы инструментального исследования — рентгенография кистей рук, стоп, коленных суставов, тазобедренного отдела и легких. А также магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, эхокардиография, диагностическая аспирация костного сочленения.
Медицинские услуги для контроля за лечением — повторная консультация ревматолога, консультация физиотерапевта.
Дополнительные анализы крови — концентрация С-реактивного белка, уровень железа, исследование глобулиновых фракций.
Общий анализ мочи и анализ на определение уровня белка в моче.
Методы лечения, сопровождающиеся анестезией и реаниматологическими мерами — внутрисуставное введение препаратов.
Немедикаментозные методы реабилитации и профилактики рецидивов — лечебная физкультура, массаж, воздействие низкоинтенсивным лазерным облучением.
Перечень препаратов, зарегистрированных на территории России — фолиевая кислота, Метотрексат, Преднизолон, Бетаметазон, Кальцитонин, Диклофенак, Мелоксикам и другие.

Стандарты в лечении ревматоидного артрита, определенные МЗ Российской Федерации соответствуют рекомендациям международной практики.